神經(jīng)外科是一個(gè)發(fā)展迅速、不斷創(chuàng)新的學(xué)科。
為了更好地促進(jìn)神經(jīng)外科交流合作，推動(dòng)新治療方法和技術(shù)的研發(fā)應(yīng)用，邁普醫(yī)學(xué)特別籌辦“神醫(yī)妙術(shù)—修復(fù)關(guān)顱解決方案病例征集項(xiàng)目”，以“腦脊液漏規(guī)范化管理”和“PEEK顱骨修復(fù)規(guī)范化管理”為主題征集相關(guān)手術(shù)病例，為臨床研究和醫(yī)學(xué)教育提供寶貴資料，助力學(xué)科發(fā)展。
病例簡(jiǎn)介
患者病史
M，7歲。
2023年11月，因交通事故導(dǎo)致“特重型顱腦損傷”，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“硬膜外血腫清除術(shù)及去顱骨骨瓣減壓術(shù)”，術(shù)后予以降顱壓等對(duì)癥支持治療，術(shù)后持續(xù)昏迷。
2024年1月復(fù)查頭顱CT示交通性腦積水，于廣東省第二人民醫(yī)院行側(cè)腦室腹腔分流術(shù)，術(shù)后病情穩(wěn)定，繼續(xù)于外院進(jìn)行神經(jīng)康復(fù)治療，遺留意識(shí)朦朧、四肢肌張力增高、生活不能自理。
患者為進(jìn)一步明確診治，以“顱骨缺損、腦外傷后恢復(fù)期、腦積水術(shù)后”于2024年5月15日收入廣東省第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科。
專科查體
右側(cè)額顳頂部顱骨缺損，范圍約14*16cm，減壓窗塌陷；神志呈睜眼昏迷狀；氣管切開狀態(tài)；雙側(cè)瞳孔等大，直徑2.0mm，對(duì)光反射靈敏，眼球可自主游動(dòng)；四肢肌張力增高，肌力2級(jí)；生理反射存在，病理反射未引出。
診療方案
術(shù)前準(zhǔn)備
① 7歲兒童，要兼顧顱骨發(fā)育可能?定制修補(bǔ)材料需與骨窗緣預(yù)留1~2mm間隙
② 顱內(nèi)有分流管，減壓窗明顯塌陷，術(shù)后修補(bǔ)材料下積血、積液可能性高?術(shù)前將分流閥壓力調(diào)至150cmH2O，讓腦組織充盈，術(shù)后第5天逐步調(diào)低分流閥壓力至110cmH2O
手術(shù)步驟
行右側(cè)額顳頂部顱骨缺損PEEK修補(bǔ)術(shù)
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步驟一：分離頭皮、帽狀腱膜、游離骨膜，清除骨窗邊上的軟組織，暴露骨窗
步驟二：分離顳肌，顳肌分離完畢后把顳肌翻開，充分暴露骨窗
步驟三：安裝PEEK顱骨，用PEEK連接片將假體顱骨固定在骨窗，并縫合骨膜和顳肌瓣
步驟四：放置引流管，徹底止血后進(jìn)行頭皮縫合
術(shù)后結(jié)果
術(shù)后第1天
術(shù)后1周
術(shù)后1月
病例小結(jié)
顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見手術(shù)，廣義來(lái)說(shuō)，也屬于矯形手術(shù)之一，因此，患者對(duì)手術(shù)預(yù)期普遍較高。但顱骨修補(bǔ)術(shù)后一旦發(fā)生感染、出血及植入物外露等情況，往往需要再次手術(shù)取出植入物，這樣增加了患者的創(chuàng)傷，甚至帶來(lái)醫(yī)患糾紛。
筆者認(rèn)為，為了能完美的完成顱骨修補(bǔ)手術(shù)，減少術(shù)后出血、感染等風(fēng)險(xiǎn)，需要從以下方面著手：
① 嚴(yán)格無(wú)菌操作——包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后
② 保護(hù)切口血運(yùn)
③ 硬膜下積液的預(yù)防
嚴(yán)格無(wú)菌操作——包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后
保護(hù)切口血運(yùn)
嚴(yán)格經(jīng)原切口切開頭皮
盡量減少頭皮夾的使用和電燒切口緣的滲血
耳屏前切口注意保護(hù)顳淺動(dòng)脈
頭皮縫合可采取皮內(nèi)縫合
硬膜下積液的預(yù)防
術(shù)前仔細(xì)評(píng)估傷口愈合及營(yíng)養(yǎng)狀況；
術(shù)中減少電力切割及灼燒創(chuàng)面；
避免暴力牽拉皮瓣，防止靜脈回流障礙；
骨窗創(chuàng)面分離時(shí)需輕柔，避免硬膜破損；
骨窗邊緣盡少分離骨膜，預(yù)防滲血增加；
硬膜破損后要及時(shí)嚴(yán)密縫合，必要時(shí)配合腦膜醫(yī)用膠或肌肉、筋膜組織+外科膠；
頭皮下放置引流管，并接適當(dāng)?shù)呢?fù)壓吸引，必要時(shí)加壓包扎創(chuàng)面。
此外，一臺(tái)理想的顱骨修補(bǔ)手術(shù)，不只需要在圍手術(shù)期開始準(zhǔn)備，而是始于患者的去骨瓣減壓手術(shù)，譬如顳肌的處理、人工硬膜的使用等，以上措施可以改善修補(bǔ)術(shù)后顳肌萎縮，有利于顳肌的剝離，讓修補(bǔ)手術(shù)術(shù)后效果更好，手術(shù)更加簡(jiǎn)單。
另外，PEEK作為理想的顱骨修補(bǔ)材料，在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的規(guī)范操作和臨床管理才能充分發(fā)揮材料優(yōu)勢(shì)，降低并發(fā)癥，真正實(shí)現(xiàn)完美修補(bǔ)，造福患者。
王墨
廣東省第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科
副主任醫(yī)師
暨南大學(xué)兼職副教授
廣東省醫(yī)療行業(yè)協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)常委
廣東省老年保健協(xié)會(huì)神經(jīng)外科分會(huì)常委
廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)創(chuàng)傷學(xué)會(huì)常委
對(duì)多種術(shù)式結(jié)合治療腦出血、腦動(dòng)脈瘤、煙霧病、腦血管畸形、腦動(dòng)靜脈瘺和顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄等血管性疾病和顱神經(jīng)疾病（面肌痙攣、三叉神經(jīng)痛）等具有豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，在各種顱腦外傷、復(fù)雜性腦積水、特殊材料顱骨修補(bǔ)、腦膿腫救治方面具有獨(dú)到之處